La anemia megaloblástica es una entidad hematológica que corresponde al grupo de anemias arregenerativas, macrocíticas con alteraciones en las tres lineas celulares,con manifestaciones clínicas típicas y con patrón morfológico característico en los elementos formes de la sangre y en la médula ósea.Estas últimas son causadas por una alteración en la síntesis de ácido desoxirribonucleico (DNA), debido a un déficit de vitamina B12 y ácido fólico.(1).
2.- ETIOPATOGENIA:
A causa de la disminución de la velocidad de síntesis de ADN, produce una multiplicación celular lenta persistiendo un desarrollo citoplasmático normal, y esta alteración provoca o causa los cambios morfológicos que son muy característicos de la anemia megaloblástica, consistente en un gran tamaño de los precursores de las células sanguíneas de la médula osea y en la sangre periférica. Los progenitores eritroides tienden a destruirse en la médula ósea. De ahí que la celularidad medular este aumentada pero la producción de eritrocitos se encuentre disminuida, este trastorno se denomina eritropoyesis ineficaz. Como el trastorno afecta también a otras series hematológicas, es frecuente la pancitopenia, y siempre tener en cuenta que otras como: el hipotiroidismo, síndromes mielodisplásicos, aplasia pueden causar anemia macrocítica.(3)
3.- CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
Por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico
3.1.ANEMIA SECUNDARIA A DÉFICIT DE VITAMINA B12:
También conocida como la cobalamida esta fuente dietética se la puede encontrar en alimentos de origen animal como huevos, carne, leche, se recomienda el consumo diario de 2-5 ug de vit. B12. Las reservas de esta vitamina es de mas de 1.5mg. en el hígado.(4)
La deficiencia de vitamina B12 es una causa mas frecuente de anemia megaloblástica, ademas de causar anemia provoca alteraciones neurológicas importantes, así como también alteraciones digestivas, psiquiatras, cardiovasculares (ver Tabla I) (1,4)
3.1.1. DIAGNOSTICO DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12:
El déficit de vitamina B12 se basa en demostrar niveles bajos de la misma en sangre, menores de 20 pg/ml. Deben demostrarse estos niveles descendidos en al menos dos ocaciones separadas. La presencia de niveles elevados de homocisteina (mayores de 13 umol/l) o ácido metil-malónico (mas de 0.4 umol/l) asociados a una única determinación baja de vitamina B12 en plasma (menor de 200 pg/ml) en ausencia de déficit de fólico, vitamina B6 o insuficiencia renal..(4)
3.1.2. CAUSAS DE DÉFICIT DE VITAMINA B12:
Las deficiencias de Vitamina B12 son a causa:
3.1.3. DATOS DE LABORATORIO:
La anemia es macrocítica, manifestada por la elevación de volumen corpuscular medio (VCM) (los valores normales son 80-100 fl) en este caso se eleva por mas de 100 fl, con hipersegmentación de los neutrófilos, pudiendo existir leucopenia y trombocitopenia asociada en casos severos. (gráfico 1,2 )
Desde el punto de vista clínico se utiliza el test de Shilling para estudiar la absorción de la vitamina B12 y contribuir el diagnostico diferencial.(4).
3.1.4. TRATAMIENTO:
Como la causa mas frecuente es una dieta insuficiente, el tratamiento es mediante la administración de vitamina B12 parenteral, usualmente por vía intramuscular en forma de cianocobalamina o hidroxicobalamida. Se a demostrado que la administración por vía oral también es útil.(5)
3.2. ANEMIA SECUNDARIA A DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO:
El ácido fólico o ácido pteroilglutámico es la vitamina hidrosoluble del grupo B sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y presente en pequeñas cantidades en algunos alimentos. Las reservas de folatos son escasas (5-20 mg) por lo que el déficit de fólico aparece rápidamente, en meses, si el aporte es insuficiente.
Los folatos llevan a cabo funciones esenciales en la síntesis de ADN o el ARN, dan lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas, ademas imprescindible en el ciclo de metilación de los aminoácidos un paso fundamental en la reconverción de homocisteína en metionina.(2)
3.2.1 CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
Las principales causas de anemia por deficiencia de folatos se puede dividir en cuatro grandes grupos: por el aporte dietético insuficiente, por aumento de los requerimientos, por defectos de absorción o interacción con fármacos. (tabla II).
La principal causa de deficiencia de ácido fólico es la ingesta insuficiente, propio de ancianos mal alimentados especialmente se producen en la mayoría de los casos debido a que careen de dentadura adecuada, jóvenes sometidos a tratamiento de adelgazamiento, personas indigentes, alcohólicos crónicos, ya que el alcohol produce una disminución rápida (entre 2 y 4 días) de los niveles séricos de folatos. Entre las causas fisiológicas como en el embarazo donde se produce un aumento de requerimientos de folatos.
La malabsorción como causa de deficiencia de folatos es rara pero se ha mencionado la inhibición de la hidrolasa intestinal por algunos fármacos, manifestaciones clínicas como el sprue tropical suele ser causa de mala absorción, en los casos de resección quirúrgica del estómago o atrofia de la mucosa gástrica, se produce una absorción inadecuada de folatos por la aclorhidria secundaria.(1)
3.- CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
Por deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico
3.1.ANEMIA SECUNDARIA A DÉFICIT DE VITAMINA B12:
También conocida como la cobalamida esta fuente dietética se la puede encontrar en alimentos de origen animal como huevos, carne, leche, se recomienda el consumo diario de 2-5 ug de vit. B12. Las reservas de esta vitamina es de mas de 1.5mg. en el hígado.(4)
La deficiencia de vitamina B12 es una causa mas frecuente de anemia megaloblástica, ademas de causar anemia provoca alteraciones neurológicas importantes, así como también alteraciones digestivas, psiquiatras, cardiovasculares (ver Tabla I) (1,4)
3.1.1. DIAGNOSTICO DEL DÉFICIT DE VITAMINA B12:
El déficit de vitamina B12 se basa en demostrar niveles bajos de la misma en sangre, menores de 20 pg/ml. Deben demostrarse estos niveles descendidos en al menos dos ocaciones separadas. La presencia de niveles elevados de homocisteina (mayores de 13 umol/l) o ácido metil-malónico (mas de 0.4 umol/l) asociados a una única determinación baja de vitamina B12 en plasma (menor de 200 pg/ml) en ausencia de déficit de fólico, vitamina B6 o insuficiencia renal..(4)
3.1.2. CAUSAS DE DÉFICIT DE VITAMINA B12:
Las deficiencias de Vitamina B12 son a causa:
- Ingestiones inadecuadas de este: como se observa en personas vegetarianas que no consumen carne, huevos ni productos lácteos.
- Aumento de los requerimientos: como sucede con el folato, durante el embarazo, la lactancia y el crecimiento aumentan los requerimientos de vit. B12.
- Déficit en la absorción: puede estar afectada por la imposibilidad para separar la vitamina B12 de la haptocorrina, falta de factor intrínseco, mala absorción, competición por la vitamina disponible.
- Por ejemplo la tenia de los peces Diphillobotrium Latum es capaz de separar la vitamina B12 de el Factor Intrínseco.
- Factores intestinales como la enfermedad inflamatoria intestinal.(5)
La anemia es macrocítica, manifestada por la elevación de volumen corpuscular medio (VCM) (los valores normales son 80-100 fl) en este caso se eleva por mas de 100 fl, con hipersegmentación de los neutrófilos, pudiendo existir leucopenia y trombocitopenia asociada en casos severos. (gráfico 1,2 )
Desde el punto de vista clínico se utiliza el test de Shilling para estudiar la absorción de la vitamina B12 y contribuir el diagnostico diferencial.(4).
GRÁFICO 1
Fuente: Manual CTO Hematología:
Anemia megaloblástica macroovalocitos, y neutrofilos hipersegmentados
GRÁFICO 2
Macrocitosis
3.1.4. TRATAMIENTO:
Como la causa mas frecuente es una dieta insuficiente, el tratamiento es mediante la administración de vitamina B12 parenteral, usualmente por vía intramuscular en forma de cianocobalamina o hidroxicobalamida. Se a demostrado que la administración por vía oral también es útil.(5)
3.2. ANEMIA SECUNDARIA A DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO:
El ácido fólico o ácido pteroilglutámico es la vitamina hidrosoluble del grupo B sintetizada por las bacterias de la flora intestinal y presente en pequeñas cantidades en algunos alimentos. Las reservas de folatos son escasas (5-20 mg) por lo que el déficit de fólico aparece rápidamente, en meses, si el aporte es insuficiente.
Los folatos llevan a cabo funciones esenciales en la síntesis de ADN o el ARN, dan lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas, ademas imprescindible en el ciclo de metilación de los aminoácidos un paso fundamental en la reconverción de homocisteína en metionina.(2)
3.2.1 CAUSAS DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
Las principales causas de anemia por deficiencia de folatos se puede dividir en cuatro grandes grupos: por el aporte dietético insuficiente, por aumento de los requerimientos, por defectos de absorción o interacción con fármacos. (tabla II).
La principal causa de deficiencia de ácido fólico es la ingesta insuficiente, propio de ancianos mal alimentados especialmente se producen en la mayoría de los casos debido a que careen de dentadura adecuada, jóvenes sometidos a tratamiento de adelgazamiento, personas indigentes, alcohólicos crónicos, ya que el alcohol produce una disminución rápida (entre 2 y 4 días) de los niveles séricos de folatos. Entre las causas fisiológicas como en el embarazo donde se produce un aumento de requerimientos de folatos.
La malabsorción como causa de deficiencia de folatos es rara pero se ha mencionado la inhibición de la hidrolasa intestinal por algunos fármacos, manifestaciones clínicas como el sprue tropical suele ser causa de mala absorción, en los casos de resección quirúrgica del estómago o atrofia de la mucosa gástrica, se produce una absorción inadecuada de folatos por la aclorhidria secundaria.(1)
3.2.2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
El déficit de fólico, al igual que el déficit de vitamina B12 produce alteraciones en las células que se dividen rápidamente, fundamentalmente las de la médula ósea y el tracto digestivo.
Puede observarse glositis, queilosis, anorexia, perdida de apetito, nauseas, perdida de mechones de pelo, la deficiencia crónica se manifiesta por fatiga, lengua dolorosa e hinchada (glositis) depapilada caracteristicos de la anemia megaloblástica. (2) (gráfico 3).
GRÁFICO 3
Fuente: Santana J. Atlas de patología del complejo bucal. Paciente masculino de 62 años de edad, que muestra la lengua depapilada, característica de anemia megaloblástica por falta de vitamina B12.
3.2.3 DIAGNOSTICO DE ANEMIA SECUNDARIA A DÉFICIT DE FÓLICO:
La mejor manera de llegar al diagnóstico es demostrar niveles de fólico bajos en la sangre, inferiores a 4 ng/ml. Los niveles de fólico son sensibles a los cambios en la dieta pudiendo normalizarse tras solo 24 horas después de iniciar la dieta normal administrada en el hospital aun persistiendo la anemia megaloblástica. (4)
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3.2.4. TRATAMIENTO DEL DÉFICIT DE FÓLICO:
El tratamiento del déficit de fólico es su reposición por via oral, La dosis habitual es de 1mg/día aunque dosis altas de 5 mg/dia pueden ser necesarias si existe mala absorción.
La administración en mujeres embarazadas hace disminuir el riesgo de espina bífida y otras anomalías congénitas como cardiopatías, alteraciones orofaciales, urinarias.(4)
La respuesta al tratamiento e observa clínicamente a las 24-48 horas, con clara mejoría del estado general del paciente, el signo mas temprano y más útil que indica respuesta hematológica es el aumento de los reticulocitos, a partir de los 2 a 3 primeros días de tratamiento, alcanzando su máximo entre los 5-8 días. (2)
La administración en mujeres embarazadas hace disminuir el riesgo de espina bífida y otras anomalías congénitas como cardiopatías, alteraciones orofaciales, urinarias.(4)
La respuesta al tratamiento e observa clínicamente a las 24-48 horas, con clara mejoría del estado general del paciente, el signo mas temprano y más útil que indica respuesta hematológica es el aumento de los reticulocitos, a partir de los 2 a 3 primeros días de tratamiento, alcanzando su máximo entre los 5-8 días. (2)
4. BIBLIOGRAFÍA:
1.- Romero F, Rodriguez J. Anemias Megaloblásticas. Fundamentos de Hematología. 4º ed. Editorial. Medica Panamericana.2003. Cáp 4: 41-56.
4.- Bilbao J. Anemias Carenciales II: Anemia megalobástica y otras anemias carenciales. IT del sistema Nacional de Salud. Vol.30.Nº 3/2006.
5.- Doig K. Anemias causadas por defectos del metabolismo del DNA. Hematología: Fundamentos y aplicaciones clínicas.2º ed. Editoeiral Medica Panamericana.2002. Cáp.18: 231-44.
5.- Doig K. Anemias causadas por defectos del metabolismo del DNA. Hematología: Fundamentos y aplicaciones clínicas.2º ed. Editoeiral Medica Panamericana.2002. Cáp.18: 231-44.
